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Vorhofflimmern bei der Routinekontrolle des Schrittmachers entdeckt - was tun?                       

Die folgenden Erörterungen stellen meine private Meinung zum angesprochenen Problem dar; sie versuchen zwar, unvoreingenommen die vorhandenen wissenschaftlichen Daten darzustellen, es ist aber durchaus möglich, dass ich daraus unrichtige beziehungsweise auf den konkreten Einzelfall nicht anwendbare Schlüsse ziehe; es gibt auch durchaus angesehene Kollegen, die aus den vorliegenden Ergebnisse völlig andere Schlüsse als ich ziehen. Diese Seite soll daher nur der allgemeinen Information dienen und keinesfalls das Gespräch mit dem behandelnden Arzt ersetzen, da der Laie oft die in meinem Artikel angesprochene Problematik in Bezug auf seinen eigenen, individuellen Fall nicht richtig einschätzen kann und somit ohne ärztliche Begleitung falsche Schlüsse ziehen könnte, die eventuell zu gravierenden gesundheitlichen Folgen führen.


Viele moderne Schrittmacher besitzen eine Funktion, die es erlaubt, das Memory des Schrittmachers abzufragen und festzustellen, ob seit der letzten Pacemaker-Kontrolle (und sei sie auch schon viele Monate her ) eine Rhythmusstörung aufgetreten ist. Der Patient trägt also einen automatischen Eventrecorder mit sich, und der Arzt erfährt Dinge, die ihm bisher unbekannt waren - dies bringt nicht nur Vorteile, sondern stellt uns vor schwierige medizinische Entscheidungen (und Entscheidungen in der Medizin haben heute immer auch einen rechtlichen Kontext).

Diese Situation ist nicht selten: zunehmend kommen Patienten in unsere Ordinationen (ich bin Internist mit Herz/Kreislaufschwerpunkt, und habe mit Kollegen in Wien gesprochen und gefunden, dass sie die gleiche Erfahrung gemacht haben) die bei der Routinekontrolle des Schrittmachers erfahren, dass sie laut Abfrage des Schrittmachers mehr oder weniger häufige, und mehr oder weniger lang anhaltende, Phasen von Vorhofflimmern zeigten. Die Patienten hatten nie Beschwerden, und das normale EKG zeigte nie Vorhofflimmern.

Die Frage mit der die Patienten zu uns geschickt werden lautet: Antikoagulation ja oder nein?

Vielfach hört man die Meinung, das sei eine einfache Frage: wenn der Patient Vorhofflimmern hat, ist er laut Studien gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden, da sich im flimmernden Vorhof mangels effektiver Kontraktionen Blutgerinnsel bilden können, und diese können sich losreißen und durch die Halsschlagader ins Gehirn geschwemmt werden und dort einen Schlaganfall verursachen. Deshalb gibt man dem Patienten das Blutverdünnungsmittel Marcoumar (oder die neuen oralen Antikoagulantien wie Pradaxa und Xarelto oder Eliquis, jetzt NOACs (novel oral anticoagulants) oder DOACs (direct oral anticoagulants) genannt, um die Bildung eines Gerinnsels im Vorhof zu verhindern und damit dem Schlaganfall vorzubeugen.  Als untere Grenze ab der VH-Flimmern als solches bezeichnet und deshalb auch behandelt wird, zitieren diese Kollegen die Zahl "30 Sekunden" - dies ist allerdings nur jene minimale Zeitspanne, die von der ESC bei Vorliegen eines Rhythmusstreifens zur Diagnose (nicht zur Therapie) verlangt wird (bei Vorliegen eines 12-AbleitungsEKGs genügen laut ESC überhaupt wenige Sekunden Registrierdauer für die Diagnose).

Da allerdings auch Marcoumar (und die NOACs) Nebenwirkungen hat, und in einem sehr kleinen Prozentsatz der Patienten sogar eine Hirnblutung mit der Folge eines noch schwereren Schlaganfalls auslösen kann, wählt man nur jene Patienten für diese Behandlung aus, bei denen das statistische Risiko der Nebenwirkungen geringer als die Gefahr des Schlaganfalles bei Nichtbehandlung ist. Um dies festzustellen, gibt es ein Bewertungsverfahren, einen "Score", der die Entscheidung leitet. Dieser Score hat den Namen "CHADS2", weil er folgende Begleitumstände des Patienten jeweils mit 1 bzw. in einem Fall 2 Punkten bewertet:
Man bildet die Summe aller Punkte, die auf einen Patienten zutreffen, und erhält dann den "Score" - und ist dieser höher als "1", wird in den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) die Gabe von Marcoumar empfohlen, da dann das jährliche statistische Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, über 2% liegt und somit höher als das Risiko ist, durch Marcoumar eine schwere Nebenwirkung zu erleiden.
Die Risiken sehen so aus:

bei einem CHADS2- Score

Dieses Risiko kann nun mit Blutverdünnern (OAK, orale Antikoagulantien; bei uns meist Marcoumar oder Sintrom, in den USA Warfarin) zwar nicht auf null gesenkt werden, aber um 50% bis 60% gesenkt werden; dies wirkt sich natürlich bei einem höheren CHADS2-Score stärker aus, da beispielsweise eine Reduktion des Risikos von 1,9% (CHADS2-Score 0) nur eine absolute Risikoreduktion von ca. 1% bedeutet, bei einem Risiko von 5,9% die Reduktion aber fast 4% beträgt.

Man erkauft sich diese Reduktion des Schlaganfallrisiko durch OAKs allerdings durch eine erhöhte Blutungsneigung, diese beträgt durchschnittlich 2% bis 3% schwere Blutungsereignisse jährlich, insbesondere 0,2% bis 0,5% Blutungen im Hirn, welche meist schwere Folgen (Tod oder großer Schlaganfall) haben. Bei Patienten mit zusätzlichen Risiken (wie sie leider gerade bei Patienten mit hohem CHADS2-Score häufiger sind) kann die Blutungsgefahr unter OAK auch deutlich höher sein - auch dafür gibt es einen Score, sein Akronym ist HAS-BLED (Hypertension, anormale Leber/Nierenfunktion, Stroke-Vorgeschichte, Blutungsereignisse in der Vorgeschichte, labile Gerinnungswerte, Alter über 65, Drogen - gemeint sind Alkohol oder blutungsfördernde Medikamente, etwa NSAR, eine Gruppe von Rheumamitteln).

Es gibt auch einen neueren, hauptsächlich in Europa verwendeten Score, den CHA2DS2-VASc-Score, der eine Unterscheidung nach Geschlecht und weiteren Faktoren vornimmt und für die genauere Risikoabschätzung bei Patienten mit einem CHADS2- Score von 0 oder 1 dient; und es gibt neue in dieser Indikation schon zugelassene Medikamente, (die NOACs, novel oral anticoagulants, auch DOACS, direkte orale Antikoagulantien, genannt)) die in wohlhabenden Ländern Marcoumar teilweise ersetzen werden und bei denen eine günstigere Relation von Wirkung und Nebenwirkung (insbesondere weniger Hirnblutungen) besteht. Für die vorliegende Diskussion ist dies nur insoferne relevant, als die Einfachheit der Verschreibung (keine lästigen Laborkontrollen und Therapieanpassungen wie bei den OAKs) die ärztliche Hemmschwelle zur Antikoagulation weiter senkt.

Es gibt viele Ärzte, die sagen: wenn mein Patient ein Vorhofflimmern hat, und sei es nur eine oder mehrere Episoden im Schrittmachermemory, und er hat mindestens 2 Punkte im CHADS2 - Score, dann muss er entsprechend den Richtlinien Marcoumar erhalten; gäbe ich ihm kein Marcoumar und erlitte der Patient einen Schlaganfall, wäre dies auf mein nicht leitlinienkonformes Verhalten zurückzuführen.  So veröffentlichte der Neurologe L.Sposato aus Buenos Aires 2011 eine retrospektive Studie ("Newly diagnosed atrial fibrillation after acute ischemic stroke and transient ischemic attack: importance of immediate and prolonged continuous cardiac monitoring") im Rahmen derer fast die Hälfte aller Insultpatienten, bei denen im Holter ein bisher unbekanntes VH-Flimmern gefunden wurde - auch wenn dessen Dauer in 85% unter 1 Stunde lag - Antikoagulantien erhielt.  Ein Blick auf die bisherige Studienlage und die Leitlinien zeigt aber, dass diese Frage sehr komplex ist und derzeit noch keine klare Richtlinie, was im Einzelfall zu tun ist, vorliegt:

2002 zeigte Gillis, dass Vorhofflimmern im gespeicherten Schrittmacher-EKG eher die Regel als die Ausnahme darstellt: bei 231 Schrittmacherpatienten trat in 68% der Patienten, die den Schrittmacher wegen einer Sinusknotenerkrankung erhalten hatten, und bei 37% der Patienten deren Indikation ein AV-Block war,  Vorhofflimmern auf - die mittlere Zeit die von der Implantation bis zur ersten Flimmerepisode verstrich war durchschnittlich nur 21 Tage.

2003 untersuchte Glotzer in einer Zusatzstudie zur MOST-Studie an 312 Patienten erstmals einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von "atrial high rate events" (AHRE) im Schrittmachermemory und dem Auftreten von Schlaganfällen und Tod. Sie definierte dabei alle vom Schrittmacher gemeldeten Tachykardien von mehr als 5 Minuten Dauer als AHRE; diese Zeitdauer stammt aus der Arbeit von Pollak, der 2001 an Hand von paralleler Aufzeichnung des  EKGs  aus dem Vorhof (intraatriales EGM) und Abfrage des Schrittmachermemories verifizierte, ob der Schrittmacher bei seiner Beurteilung von Vorhofarrhythmien korrekt war oder nicht - und hier fand sich eben, dass Episoden mit einer Frequenz über 250 pro Minute und einer Dauer über 5 Minuten verlässlich echte Tachyarrhythmien waren, kürzere jedoch oft Artefakte darstellten. Beim Vergleich jener Patienten, die diese Bedingung erfüllten (also Vorhoftachycardien irgendeiner Dauer von mehr als 5 Minuten hatten) mit jenen, die diese Bedingung nicht erfüllten, erlitten die Patienten mit Tachykardien 2,5 mal mehr Insulte und Todesfälle als jene ohne solche Episoden. Nicht geprüft wurde, ab welcher Zeitdauer der AHRE die Insult- und Todesrate anzusteigen begann - alle Episoden die obige Bedingungen erfüllten zählten gleich. 

2005 analysierte Capucci die Frage, welche Zeitdauer von Vorhofflimmern erforderlich war, um Schlaganfälle vermehrt auftreten zu lassen, genauer: er teilte seine 725 Patienten in 3 Gruppen - jene "ohne" AHRE  (auch Capucci akzeptierte ausdrücklich die 5-Minutengrenze die Pollak postuliert hat, daher bedeutet auch bei ihm "keine AHRE" eigentlich "keine AHRE über 5 Minuten Dauer"), die zweite Gruppe sind Patienten mit AHRE in einer Dauer zwischen 5 Minuten und 1 Tag, die dritte Gruppe hatte Arrhythmien mit einer Dauer, die 1 Tag überstieg. Die Grenze "1 Tag" ist insofern willkürlich gewählt, als sie sich einfach aus der technischen Spezifikation der verwendeten Medtronic-Schrittmacher ergab, die ihre Auswertung nach einzelnen Tagen gliedern. Über 70% der Patienten zeigten im Follow up (die mediane Dauer war 22 Monate) Vorhofflimmern von mehr als 5 Minuten Dauer - allerdings war ein Aufnahmekriterium in die Studie eine Anamnese von Vorhofarrhythmien, das Ergebnis erstaunt daher nicht. Interessanter die Verteilung der 14 Schlaganfälle die beobachtet wurden: Patienten mit einer Vorhofflimmerdauer von mehr als 1 Tag hatten 3mal mehr Insulte als jene mit keinen oder weniger als 1 Tag dauernden Episoden, die war statistisch signifikant - aber zwischen der Gruppe ohne AHREs und jener mit Arrhythmien mit einer Dauer unter 1 Tag bestand kein Unterschied.

2009 unternahm Taya V.Glotzer  in der TRENDS-Studie einen weiteren Versuch, die zeitlichen Relationen zwischen vom Schrittmacher gemeldeter Arrhythmiedauer und Auftreten von Schlaganfällen zu präzisieren. 2486 Patienten wurden durchschnittlich 1,4 Jahre lang beobachtet; AHRE wurden diesmal nicht erst ab einer Mindestdauer von 5 Minuten gezählt, sondern lediglich als mindestens 20 Sekunden währende Episoden mit einer Frequenz von mindestens 175/Minute definiert (dies ist die Standardeinstellung des verwendeten Medtronicschrittmachers; Medtronic trat auch als Sponsor dieser Studie auf). Es erfolgte auch eine alternative Berechnung der Resultate nach Ausschluss aller Events unter 5 Minuten, dies veränderte aber die Kernaussage der Studie nicht. Es zeigte sich , dass der Medianwert aller AHRE in dieser Population 5,5 Stunden betrug, und zum Zweck der statistischen Prägnanz wurde dieser Wert als Trennlinie zwischen Patienten mit "niedriger" und "hoher" Flimmerbelastung ("Burden") festgelegt. Wie bei Capucci fand sich wieder das gleiche Bild: Patienten ohne AHRE und solche mit niedriger Burden hatten wenige, jene mit hoher Burden (also nach der Definition dieser Studie: über 5,5 Stunden pro Tag) hatten mehr Insulte - wenn auch die Gesamtzahl der Insulte in dieser Studie erstaunlich gering war. Patienten ohne AHRE und jene mit AHRE unter 5,5 Stunden hatten eine jährliche Insultrate (inklusive TIAs) von 1,1 %, dagegen war diese Rate bei Patienten mit insgesamt über 5,5 Stunden Vorhofflimmern an mindestens einem Tag 2,4%. Die sich daraus ergebende Risikosteigerung der Patienten mit Arrhythmien über 5,5 Stunden betrug somit das 2,2fache, was aber mit einem p von 0,06 noch nicht signifikant war, wohl wegen der geringen Anzahl der Ereignisse (bei einem durchschnittlichen CHADS2-Score der Patienten von 2,2 hätte man ja bei einem VH-Flimmerkollektiv mit 4% Ereignissen gerechnet).

Eine Substudie der TRENDS-Studie  (Erstautor Emile Daoud, 2011) sah sich die "Temporal relationship of atrial tachyarrhythmias, cerebrovascular events, and systemic emboli based on stored device data" genauer an - und siehe da: bei diesen ununterbrochen monitorisierten Patienten, bei denen der implantierte Schrittmacher irgendwann eine AHRE entdeckt hatte und die dann einen Insult erlitten, gab es ausgerechnet in den 30 Tagen vor dem Insult in 45 % kein AHRE-Ereignis im Speicher! In der Arbeit und einem Editorial kam die Gruppe daher zu der Konklusion: die einfache Überlegung, dass die beobachteten AHRE zu Insulten führen, ist zu einfach - es muss noch andere Faktoren geben; und erst ab 5,5 Stunden AHRE-burden an einem Tag verwenden diese Kollegen Antikoagulantien.

Gemeinsam mit Paul Ziegler (Firma Medtronic) und anderen publizierte T.Glotzer 2012 im American Journal of Cardiology eine Arbeit "Detection of Previously Undiagnosed Atrial Fibrillation in Patients With Stroke Risk Factors and Usefulness of Continuous Monitoring in Primary Stroke Prevention" in der eine weitere Abkürzung präsentiert wurde: NDAF (Newly Detected AT/AF); solche NDAFs von zumindest 5 Minuten Dauer traten bei durchschnittlich 1jähriger Beobachtung von 1368 SM-Patienten, bei denen bisher kein VH-Flimmern und keinen Insult bekannt waren, die aber zumindest einen sonstigen CHADS2-Risikofaktor aufwiesen, in 30% auf;  bei jenen Patienten mit NDAF die zumindest einen CHADS2-Score von 2 hatten, dauerte die längste Episode in 54% länger als 6 Stunden, diese langen Episoden waren somit signifikant häufiger als bei NDAF-Patienten mit einem CHADS2-Score von 1. Die Autoren meinen abschließend: "Whether patients with CHADS2 risk factors but without a history of AF might benefit from implantable monitors for the selection and administration of anticoagulation for primary stroke prevention merits additional investigation".

Die Gruppe um Glotzer (Erstautor diesmal  G.Boriani aus Bologna) publizierte im Dezember 2013 eine Metastudie (SOS AF)  über 3 prospektive Beobachtungsstudien mit Medtronicgeräten (die TRENDS-Studie, s.o., die PANORAMA-Studie und die ClinicalService-Studie) , dabei fand sich wiederum eine sehr geringe Eventrate (die Autoren stellen dazu fest, dass der CHADS2-Score ja die Eventrate überschätze, denn er sei "
a score validated >10 years ago in a group of patients with a mean age of 81 years derived from the National Registry of Atrial Fibrillation, with a high prevalence of heart failure"). Die Resultate zeigten, dass ab einer täglichen AF-Burden von 1 Stunde das Risiko, später einen Insult zu erleiden, signifikant erhöht war  (HR 2,11). In der gesamten Population von 10016 Patienten mit einem medianen Alter von 70 Jahren, die alle einen Pacemaker, Defi oder sonstiges elektronisches Gerät mit der Fähigkeit der EKG-Monitierung implantiert hatten, trat innerhalb von 6 Monaten nach Implantation in 43% der Fälle ein zumindest kurzdauerndes (aber länger als 5 Minuten laufendes) VH-Flimmern auf.

N.Shanmugan aus London publizierte 2012 "Detection of atrial high-rate events by continuous home monitoring: clinical significance in the heart failure-cardiac resynchronization therapy population", hier fanden sich bei einer hochgradigen Risikopopulation (560 CRT-Patienten) innerhalb eines Jahres in 40% AHREs; bei jenen mit einer längeren AHRE-Dauer (cutoff 3,8h) war die Insultrate 9mal höher als bei Patienten ohne AHRE.

2010 wurde bei der AHA 2010 eine von der Schrittmacherfirma St.Jude Medical gesponserte Studie namens ASSERT vorgestellt, die von Dr. Jeff Healey  an 2451 SM-Patienten und 129 ICD-Patienten durchgeführt wurde.  Alle Patienten waren älter als 65 und hatten eine Hypertonie, jedoch bisher kein dokumentiertes VH-Flimmern. Drei Monate nach der Implantation wurde das Schrittmacher-Memory abgefragt und alle AHRE mit einer Frequenz über 190/min und einer Dauer von mindestens 6 Minuten wurden vermerkt; dann wurden die Patienten prospektiv 2,5 Jahre auf das Auftreten von embolischen (cerebralen und peripheren) Ereignissen beobachtet.  Innerhalb der 2,5 Jahre entwickelte ein Drittel der Patienten (34,5%) AHRE von über 6 Minuten Dauer!

Die Publikation erfolgte im Jänner 2012 im New England Journal of Medicine und ergab, dass Patienten, die in den 3 ersten Monaten nach Schrittmacherimplantation AHRE aufwiesen, in der Folge häufiger Embolien zeigten - allerdings in starker Abhängigkeit von der Dauer der AHRE:

Healey teilte die Patienten mit AHRE in 4 Quartilen entsprechend der Dauer der längsten AHRE ein und kam zu folgender Einteilung der Risikoerhöhung hinsichtlich Embolien (welche allerdings wegen zu geringer Fallzahl nicht signifikant war):


Ein gleichzeitig erschienenes Editorial von G.Lamas  mit dem Titel: "How Much Atrial Fibrillation Is Too Much Atrial Fibrillation?" versuchte, diese Ergebnisse in den Kontext klinischer Entscheidungsfindung zu stellen, verglich die Resultate mit denen der TRENDS-Studie, und kam zu dem Schluss: "...until clinical trials targeting the population with short, asymptomatic episodes of high atrial rate are carried out, the current evidence simply does not address the question of whether treatment with warfarin or other anticoagulants is justifiable for the asymptomatic patient who has had a 6-minute episode of atrial fibrillation. For now, therefore, I will continue to turn to the now-venerable CHADS2 score, consider applying it to patients with asymptomatic episodes of atrial fibrillation lasting for hours, and make a clinical judgment about the need for anticoagulation. "

Eine weitere ähnliche, ebenfalls von St.Jude Medical gesponserte Studie  (ASSERT 2)  wurde im November 2016 beim AHA-Meeting in New Orleans vorgestellt, hier wurden Patienten ohne implantierte Schrittmacher, aber mit multiplen Vorerkrankungen (die Hälfte status post Insult, TIA oder Embolie, 73% Hypertonie, 90% vergrößerte linke Vorhöfe, mittlerer CHADS-VASc - Score von 4,2, mittleres Alter 74, vorwiegend männlich) mittels des implantierbaren Looprecorders Confirm DM2100 der Firma St.Jude überwacht. Das Ergebnis: nach 1 Jahr fanden sich bei 34% der Patienten AHRE, vorwiegend bei jenen mit vergrößerten Vorhöfen (aber ohne Zusammenhang mit dem Vorliegen eines früheren cerebrovaskulären Ereignisses).

Auch 2012 und 2013 erschienen weitere Beobachtungsstudien, die an Patienten mit kryptogenem Schlaganfall zeigte, dass man doch bei mehr als 10% der Patienten zumindest kurze Episoden von VH-Flimmern findet, wenn man nur lang genug (30 Tage in diesen 2 Studien) sucht: dies sind die SMART Studie von Flint (12% zeigten in der Langzeitüberwachung solche Episoden, nur bei 1% war dies vorher bekannt); und die EMBRACE-Studie von Gladstone et al., die 572 Patienten zur Hälfte mit Holter, zur Hälfte mit einem EKG-Gürtel der innerhalb von 30 Tagen so oft wie möglich getragen wurde, untersuchten; in der Holtergruppe fanden sich 3 Patienen mit VH-Flimmerepisoden, in der Gruppe mit dem Gürtel 16. Als Minimaldauer wurde 30 Sekunden definiert; der Gürtel konnte aus technischen Gründen keine Episodenlänge über 2,5 Minuten registrieren, die Vorhofflimmerlast ist daher unklar - trotzdem erhielten 72% dieser Patienten daraufhin OAKs. Immerhin konzediert Gladstone:
"the clinical significance of short episodes of atrial fibrillation is still uncertain" und "More research is needed, to determine .... the minimum burden of AF required to confer an increase in stroke risk sufficient to warrant anticoagulation". 

All bisherigen Studien sind freilich Beobachtungsstudien, die keine wissenschaftliche Auskunft über den Nutzen einer Behandlung der AHRE etwa mit OAK oder NOACs geben können. Die schwedische STROKESTOP- Studie welche 25000 Schweden im Alter von 75 und 76 Jahren randomisierte und zur Hälfte (letztlich waren es 7173 Probanden) 2 Wochen lang täglich mittels konventioneller EKGs untersuchte und bei Vorliegen eines VH-Flimmerns eine Antikoagulation anbot (die meisten der neu erkannten VH-Flimmerpatienten akzeptierten dies) zeigte nur, dass man bei einem derartigen Screening 3% neue Patienten mit VH-Flimmern erwarten kann.

Derzeit laufen noch 2 weitere Beobachtungsstudien (mit Medtronic Looprekordern), die GRAF-Studie (GRA steht für Graz!) und REVEAL-AF (Unterschied zu ASSERT 2: normal große Atria) - sie werden unsere Frage nach dem Nutzen einer Antikoagulation bei Patienten mit AHRE auch nicht beantworten.

Zum heutigen Zeitpunkt kann man also aus der Tatsache, dass bei einem Schrittmacherpatienten, der bisher kein manifestes Vorhofflimmern zeigte, bei der Schrittmacherkontrolle von der Telemetrie des Schrittmachers eine oder mehrere Episoden von Vorhofflimmern (eigentlich AHRE) gemeldet werden, keine generelle Indikation zur Gabe von Marcoumar oder anderen OAK ableiten. Offenbar sind diese AHRE nicht einfach mit paroxysmalem Vorhofflimmern, das einen anerkannter Grund zur Antikoagulation darstellt, wenn ein entsprechender CHADS-Score erreicht wird, gleichzusetzen.  Insbesondere hat die Dauer der Episoden offenbar große Bedeutung, und es ist noch nicht klar, ab welcher Vorhofflimmerbelastung die Nachteile der OAK-Gabe geringer als ihre Vorteile sind.

Auch die Autoren der zitierten Studien betonen immer wieder, dass aus ihren Studien noch keine eindeutige therapeutische Konsequenz gezogen werden kann:
Und - vielleicht am wichtigsten für alle unter uns, die sich streng an die Leitlinien halten wollen, und deshalb meinen, jeden durch die Schrittmacherabfrage "entlarvten Vorhofflimmerer" gleich antikoagulieren zu müssen - auch die ESC-Leitlinien von 2010 hatten schon eine Stellungnahme zu genau diesem Problem bereit:
In der Ergänzung der ESC-Leitlinie vom August 2012 werden die AHRE nicht speziell erwähnt, es wird nur vorgeschlagen bei jedem Patientenkontakt den Puls zu palpieren und bei Verdacht auf Arrhythmie ein EKG durchzuführen; bei diesem Vorgehen können laut einer Studie von Fitzmaurice in einer Allgemeinpraxis bei Untersuchung über 65jähriger unausgewählter Patienten ca. 1,5% neue Patienten mit VH-Flimmern gefunden werden (ohne ein solches bewusstes Suchen allerdings nicht viel weniger, nämlich 1%). Dies wird als wichtig erachtet, da das VH-Flimmern schon vor dem Auftreten des ersten Insults erkannt und behandelt werden sollte (als Beleg für diese eigentlich unstrittige Feststellung wird auf die ASSERT-Studie und eine Holteruntersuchung an 678 Probanden über 55 Jahren in Kopenhagen (Copenhagen Holter Study) verwiesen - bei dieser hatte sich ergeben, dass Menschen mit überdurchschnittlich vielen SVES (über 30/h) oder supraventrikulären runs (länger als 30 Schläge) signifikant häufiger (und zwar 2,7mal) im Verlaufe des follow-ups (76 Monate Medianwert) VH-Flimmern entwickelten und signifikant häufiger (plus 60%) einen Insult erlitten oder starben.  Was das für die Therapie bedeute sei allerdings den Autoren zufolge unklar, sie empfehlen eine optimierte Blutdrucktherapie (jedenfalls keine Antikoagulantien).

Somit betrachten die ESC-Leitlinien von 2012 Vorhofflimmern von mehr als 5,5 Stunden pro Tag als Risiko, und legen nahe, über therapeutische Konsequenzen bei diesen Patienten nachzudenken (allerdings ohne sich ausdrücklich für eine OAK-Therapie bei allen Patienten mit über 5,5 Stunden AHRE an einem Tag auszusprechen, wenn der CHADS2-Score über 1 liegt); der Arzt muss daher im Einzelfall abwägen, ob er dem Patienten eine OAK-Therapie nahelegt, er muss seine Gründe dem Patienten darlegen, und der Patient sollte dann selbst entscheiden, ob er der ärztlichen Empfehlung folgt. Ein Hauptmotiv für mich, die vorliegende Internetseite zu verfassen, lag gerade darin, auch einem interessierten Laien die Informationen vorzulegen, die wir zum jetzigen Zeitpunkt zur Verfügung haben.

Die neuesten ESC-Leitlinien zum Thema wurden 2016 publiziert.  Dort heißt es zu unserem Thema: die Diagnose von VH-Flimmern wird aus dem EKG gestellt, eine Episode von mindestens 30 Sekunden reicht für die Diagnose. Bei der Schrittmacherabfrage fänden sich in 10 bis 15% der Patienten AHRE, wobei das Risiko von VH-Flimmern bei diesen Patienten 5,5mal und das Risiko von embolischen Ereignissen 2,5mal höher ist als bei Patienten ohne AHRE.  Die Schlaganfallhäufigkeit sei aber bei diesen Patienten geringer als bei Patienten mit VH-Flimmern, daher wird bis zum Abschluss prospektiver Studien zu diesem Thema (konkret: ARTESIA, prospektive Studie mit Apixaban, und  NOAH-AFNET 6 , einer Studie mit Edoxaban ) geraten, AHRE nur als Anlass für eine weitere Suche nach VH-Flimmern bei diesen Patienten zu nehmen und erst nach Diagnose eines VH-Flimmerns zur Antikoagulation zu schreiten ( lediglich in raren Ausnahmefällen mit sehr hohem CHADS-Score und  Wunsch des Patienten, der eingehend über Risken und Vorteile aufzuklären ist, ist auch eine Antikoagulation ohne Diagnose von VH-Flimmern möglich).

2014 wurden die AHA/ACC/HRS-Guidelines in den USA  aktualisiert - und die Frage der AHRE wird hier nur als ungeklärtes Problem, das weiterer Forschung bedarf, bezeichnet: " Further
investigations must be performed to better understand the link between the presence of AF, AF burden, and stroke risk."

Spezialproblem Sekundärprophylaxe (wenn also schon ein Insult oder eine TIA aufgetreten ist):

Es scheint sich hier ohne Vorliegen einer prospektiven Studie, und ohne dass zu diesem Thema in den Leitlinien Stellung genommen wird, eine Überzeugung breitzumachen: wenn man bei einem Patienten mit Schlaganfall unbekannter Ursache  (kryptogener Insult) auch nur einige Sekunden mit Vorhofflimmern findet, bestünde die Indikation zur Antikoagulation - ein klassischer Falll einer Überzeugung aus dem Bauch heraus, Eminenzlevel I, Evidenzlevel C.  Eine rezente Studie von Muhib Khan verglich die Verschreibung von OAKs aufgrund sehr kurzer (unter 30 Sekunden) VH-Flimmerepisoden im Holter von Patienten nach Insult/TIA: Neurologen verschrieben fast immer OAKs, unabhängig von der Arrhythmiedauer, dagegen entschieden sich "nur" 40% der Kardiologen für diese Therapie wenn das Flimmern kürzer als 30 Sekunden bestand.

Es tauchte auch die Ansicht (Heart and Soul Study, C.Welles 2011) auf, dass eigentlich ein hoher CHADS-Score auch ohne Nachweis von Vorhofflimmern schon als Indikation zur AK-Gabe betrachtet werden könne, da Patienten mit einem Score von 5-6, aber ohne Vorhofflimmern, ein gleich hohes Insultrisiko haben wie Patienten mit Vorhofflimmern und CHADS 1 bis 2.

Obwohl offenbar alle Entscheidungsträger der Meinung sind, dass im Setting der Sekundärprophylaxe freizügiger antikoaguliert werden sollte, steht in den offiziellen Leitlinien kein diesbezüglicher Hinweis. Ohne prospektive Studien ist hier somit jeder in seiner Entscheidung auf sich selbst gestellt. Auch Neurologen der Mayo-Klinik (Rabinstein et al, 2013) kommen bei einer Studie mit 3wöchiger Holterbeobachtung von Patienten kurz nach Insult zur Conclusio: "
More research is needed before prolonged cardiac rhythm monitoring can be recommended to guide anticoagulation in CS patients".

Auch die Publikation einer Consensus conference der EHRA in Europace im Oktober 2013 blieb bei einer sehr vorsichtigen Sprache: "
Technological advances allow heart rhythm monitoring for an extended time, and provide semi-automated means to detect ‘atrial high rate episodes’ which often correspond to paroxysms of AF. Patients presenting with such atrial high rate episodes as detected by pacemakers are at increased risk for stroke12 and should be considered as candidates for anticoagulation once the presence of AF has been verified. Ongoing trials such as IMPACT (NCT0055998867), possibly CRYSTAL-AF (NCT0092463868), and others, will inform whether patients with atrial high rate episodes or paroxysmal AF with a low burden have a similar stroke risk as other AF patients. Future trials may determine whether such patients benefit from early initiation of anticoagulation. At present, anticoagulation should not be stopped based on apparent rhythm, unless compelling reasons prevail. "

Nun, die IMPACT-Studie ergab ein negatives Resultat - sie wurde nach 2 Jahren abgebrochen, weil kein Vorteil der Steuerung der Antikoagulation durch die Abfrage der Schrittmacherdaten zu erkennen war. Und CRYSTAL-AF war leider nicht gepowert, um einen Vorteil der Strategie (Antikoagulation wenn paroxysmales VH-Flimmern vom SM angezeigt wurde) zu beweisen; die Studie brachte nur das wenig erstaunliche Resultat, dass der implantierte SM mehr solche Episoden anzeigte als konventionelle Überwachung.

Wenn wir die obigen Studien und Leitlinien in einer Zeitlinie zusammenfassen wollen, ergibt sich somit,

Definitive Antworten auf die Frage, ob die OAK-Gabe bei diesem Patientengut auch die Prognose verbessert, sind erst durch prospektive Studien (s.o.) zu erwarten; bis dahin muss der Arzt im Einzelfall unter Berücksichtigung der oben angeführten Studien und in Abstimmung mit den Patientenpräferenzen (welche nach entsprechender Aufklärung des Patienten erfragt werden müssen) eine Entscheidung treffen.      

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