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Die folgenden Erörterungen stellen meine private Meinung zum angesprochenen Problem dar; sie versuchen zwar, unvoreingenommen die vorhandenen wissenschaftlichen Daten darzustellen, es ist aber durchaus möglich, dass ich daraus unrichtige beziehungsweise auf den konkreten Einzelfall nicht anwendbare Schlüsse ziehe; es gibt auch durchaus angesehene Kollegen, die aus den vorliegenden Ergebnisse völlig andere Schlüsse als ich ziehen. Diese Seite soll daher nur der allgemeinen Information dienen und keinesfalls das Gespräch mit dem behandelnden Arzt ersetzen, da der Laie oft die in meinem Artikel angesprochene Problematik in Bezug auf seinen eigenen, individuellen Fall nicht richtig einschätzen kann und somit ohne ärztliche Begleitung falsche Schlüsse ziehen könnte, die eventuell zu gravierenden gesundheitlichen Folgen führen.

Sie hatten einen Herzinfarkt?


Früher war es jedem Infarktpatienten klar, dass er mit einem Herzinfarkt im Spital lag - das ist heute anders. Die Ärzte sagen Ihnen vielleicht , Sie hätten gerade ein ACS überstanden, oder einen STEMI, einen NSTEMI oder einfach: Sie hätten dringend wegen einer instabilen AP einen Stent gebraucht, deshalb habe man Ihnen einen DES oder einen BMS gegeben, ja und übrigens - übermorgen dürfen Sie schon wieder heim!

Kennen Sie sich aus? War das jetzt ein Infarkt?

Was geht hier vor?


Früher sprach man von einem Herzinfarkt, wenn der Patient längere Zeit (über 20 Minuten) heftige Brustschmerzen hatte, oft mit Todesangst verbunden (damals durchaus berechtigt, denn die Todesrate war hoch), wobei man im EKG typische Zeichen einer Durchblutungsstörung des Herzens sah, und die Laborwerte anzeigten, dass Herzmuskelzellen abgestorben waren.

Der Grund: ein Verschluss zumindest eines der 3 Herzkranzgefäße, die unser Herzens mit Blut und damit mit Sauerstoff versorgen - nach wenigen Stunden Sauerstoffmangel sterben die betroffenen Herzmuskelzellen ab ("Infarkt"), und im Laufe der nächsten Wochen kommt es hier zur Narbenbildung - ein Teil des Herzens ist nur mehr narbiges Bindegewebe und pumpt nicht mehr, dadurch nimmt die Herzkraft ab. Wenn etwa ein Drittel des ursprünglichen Muskelgewebes weggefallen ist, reicht die Pumpkraft des Herzens nicht mehr aus, und es entwickelt sich eine so schwere Herzschwäche, dass das Überlebendes Patienten gefährdet ist.

Das Leben des Patienten kann aber schon ab der ersten Minute des Infarkts plötzlich enden - wenn nämlich im schlecht durchbluteten Herzmuskel Rhythmusstörungen entstehen, die bis zum "Kammerflimmern" gehen können, das ist ein total chaotisches Geschehen im ganzen Herzen, wodurch es überhaupt keine geordneten Pumpaktionen mehr durchführen kann, es bleibt praktisch stehen und nach 3 Minuten Herzstillstand stirbt unser Hirn wegen Sauerstoffmangel, wenn nichts dagegen unternommen wird.

Vor nicht allzu langer Zeit konnten die Ärzte nur gegen diese Gefahr des plötzlichen Herztodes effektiv ankämpfen, dies geschah durch die Einrichtung von Herzüberwachungsstationen. Hier wird der Patient laufend durch EKG-Monitore überwacht, und wenn Kammerflimmern auftritt, verabreicht das Personal sofort einen Elektroschock, der den normalen Rhythmus wieder herstellt. Diese Herzüberwachungsstationen brachten eine gewaltige Verbesserung im Überleben der Patienten - ansonsten sahen die Ärzte aber weiterhin nur dem natürlichen Verlauf des Infarktes zu, bekämpften erfolgreich Schmerzen und Kammerflimmern, konnten aber nichts gegen das Absterben der nicht mehr durchbluteten Herzmuskelzellen tun und gegen die Ausbildung von Narben im Herzen (es gab zwar schon längere Zeit die Option einer Lysetherapie, das ist ein Auflösen des die Kranzarterie verstopfenden Pfropfens durch intravenös verabreichte Medikamente, dies war aber oft wenig effektiv und wenig verbreitet).

All dies hat sich in den letzten 15 Jahren völlig geändert:

Patienten mit Verschluss von Herzkranzgefäßen werden heute schnellstmöglich in ein Spital mit 24-Stunden-Dienst eines Herzkatheterlabors gebracht, dort sofort von ihrem Verschluss befreit, und das Absterben großer Mengen von Herzmuskelzellen wird dadurch verhindert, es bildet sich daher auch keine (große) Infarktnarbe, und der Patient kann nach wenigen Tagen wieder heim. Die Wiedereröffnung des Verschlusses erfolgt meist durch das Einführen eines dünnen flexiblen Schlauches ("Herzkatheter") durch eine Arterie (entweder von der Leiste oder vom Arm aus) bis zum Herzen, wo man unter Röntgensicht die 3 Herzkranzgefäße erreicht, man kann jetzt beurteilen wo ein Verschluss besteht, und ihn dann mittels des Katheters durchstoßen. Dann verwendet man einen hauchdünnen länglichen Ballon, den man durch den Herzkatheter einführt und an der verengten Stelle mit Überdruck aufbläst. Dadurch wird das Herzkranzgefäß wieder normal weit; um zu verhindern dass es sich danach wieder verengt, legt man dann meist auch ein zartes Röhrchen aus Metallgeflecht (einen Stent) in dieses Gefäß, wodurch es dauerhaft offen gehalten wird. Damit sich dieses Röhrchen nicht verstopft, muss der Patient allerdings lebenslang Tabletten schlucken - im ersten Jahr sogar eine Kombination aus 2 Medikamenten, danach weiterhin täglich eine Minidosis Aspirin.


ACS, STEMI, NSTEMI - neue Namen für "Infarkt"  (oder manchmal auch fast ein Infarkt: UA):


Durch die neuen Möglichkeiten, den Verschluss eines Herzkranzgefäßes ("Koronargefäßes") zu behandeln, muss man genauer wissen, in welchem Stadium sich unser Patient befindet, die Bezeichnung "Infarkt" wurde daher durch genauere Ausdrücke ersetzt - und da die neue Sprache der Medizin Englisch ist, sind dies englische Begriffe; und da die englischsprachige Welt Abkürzungen liebt, sind es eben Abkürzungen:

ACS: acute coronary syndrome - ein akutes Geschehen bei dem ein Koronargefäß sich massiv verengt oder verschließt, mit den 3 Möglichkeiten

  • STEMI: ST elevation myocardial infarction - ein Infarkt, der schon im EKG deutlich durch die "katzenbuckelartige" Anhebung eines Teiles des EKGs gut erkennbar ist
  • NSTEMI: non ST elevation myocardial infarction - ein Infarkt, der im EKG keine solche Hebung zeigt, aber der Patient hat typische Beschwerden und die Laborwerte zeigen einen Infarkt an
  • UA: unstable angina - instabile Angina pectoris, heftige Beschwerden auch in Ruhe, aber ohne Anstieg der Laborwerte die ein Absterben von Herzmuskelzellen anzeigen ("Troponin") - also noch kein Infarkt
und dagegen hilft dann das Aufdehnen des verengten oder (meist) verschlossenen Herzkranzgefäßes - das muss beim STEMI innerhalb weniger Stunden nach Symptomenbeginn geschehen, die anderen zwei Formen läßt man im Normalfall etwa einen Tag "abkühlen"; danach sichert man das Resultat der Aufdehnung durch einen:

  • BMS: bare metal stent - ein rein aus Metall bestehender Stent
  • DES: drug eluting stent - der Stent ist mit einem Medikament imprägniert, das langsam an die Umgebung abgegeben wird, um einen Verschluß des Stents (kam früher bei BMS öfters vor) zu verhindern.

Wie erleben Sie einen "modernen" Herzinfarkt ?


Ihr Vater (Ihre Mutter, Ihre Tante...) lag "damals" mit einem Infarkt mehrere Wochen im Spital, und hatten viel Gelegenheit, sich über das weitere Vorgehen zu informieren; meist wurden die Patienten dann gleich vom Spital in ein Rehabzentrum geschickt, und dort blieben sie nochmals ein paar Wochen und wurden stufenweise wieder in ihr normales Leben zurückgeführt; Psychologen kümmerten sich um sie, es gab Kurse mit Ernährungsberaterinnen, Physiotherapeuten, und lange Gespräche mit ihrem betreuenden Kurarzt.


Da ist vorbei!

Im Spital sind Sie nur wenige Tage, und im modernen Spitalsbetrieb ist nicht viel Zeit zum "Plaudern" - meist bekommen Sie die notwendigen Informationen in kompakter Form präsentiert, eine Liste mit Medikamenten, die Ihnen der Hausarzt (oft unter anderem Namen - Stichwort "Generika") weiterverschreiben soll, und eine Ermahnung, die Medikamente zum Offenhalten des Stents ja nicht zu pausieren. Vielleicht (aber viel seltener als früher) werden Sie zu einem Rehabaufenthalt angemeldet - und das war es dann auch schon.
Viele Infarktpatienten verlassen das Spital ohne dass Ihnen gegenüber das Wort "Infarkt" je gefallen ist, und auch im Arztbrief steht oft nur: "Frau xy hatte ein ACS, und zwar einen STEMI, und wurde mit einem oder mehreren DES erfolgreich behandelt".

Nun, wenigstens wissen Sie jetzt nach der Lektüre meiner obigen Erklärungen, was das zu bedeuten hat!



Und wie geht es mit Ihnen weiter? Glücklich wieder zu Hause - was nun?

 
Wenn Sie nach einem Herzinfarkt heimkommen, müssen Sie sich also selbst darum kümmern, dass Ihnen so etwas in Zukunft nicht nochmals passiert! Das müssen Sie natürlich nicht ganz alleine tun - Ihr Hausarzt wird mit Ihnen sprechen und Ihnen die vom Spital vorgeschriebenen Medikamente verordnen, und ich würde Ihnen sehr empfehlen, dass Sie sich auch um einen baldigen Platz in einem Rehabzentrum bemühen, denn dort können Sie viel über Ihren Körper und Ihre Krankheit lernen und sich entsprechend umorientieren - denn ohne eine solche Umorientierung besteht die reale Gefahr, dass dieser Infarkt nicht der letzte sein wird.


Das beginnt mit dem Rauchen - sollten Sie bis zum Infarkt (Sie wissen schon, bis zum ACS / STEMI /NSTEMI...) geraucht haben, haben Sie wohl im Spital schlagartig damit aufgehört, und dies ist auch der wichtigste Punkt in Ihrer Neuorientierung - das müssen Sie unbedingt durchziehen! Das Rauchen ist der gefährlichste Risikofaktor für einen weiteren Infarkt, und die Beendigung des Rauchens ist daher der wichtigste Schritt um diesen weiteren Infarkt zu verhindern.


Ihre Tabletten sind ebenfalls von größter Wichtigkeit, und hier dürfen Sie zumindest im ersten Jahr keinen einzigen Tag "schlampig" sein: wenn Sie nämlich einen Stent erhalten haben, verhindern Ihre Tabletten, dass sich dieser Stent (Sie wissen ja, ein zartes Röhrchen aus Metallgeflecht, das Ihr frisch aufgedehntes Koronargefäß offen hält) plötzlich verschließt - und so ein Verschluss würde zu einem (meist großen) Herzinfarkt führen. Diese Tabletten sind im ersten Jahr nach einem ACS eine Kombination aus zwei Hemmern der Thrombozyten, die für die Gerinnselbildung verantwortlich sind - das stärkere Medikament (Clopidogrel, auch als Plavix bekannt, oder Efient oder Brilique) wird meist nach einem Jahr abgesetzt, das zweite (Aspirin in niedriger Dosis) nehmen Sie dann lebenslang. Sollten Sie eine Operation in diesem ersten Jahr benötigen, darf diese Kombination nicht einfach pausiert werden (auch wenn Ihr Chirurg, Zahnarzt etc. es Ihnen so sagen sollte), sondern Sie müssen mit einem Internisten besprechen, wie Sie vorgehen sollen - im ersten Jahr wird er Ihnen raten, alle nicht unbedingt notwendigen Eingriffe zu verschieben; bei dringenden Eingriffen im ersten Jahr nach einem ACS wird es kompliziert, besonders wenn Sie Träger eines DES (Sie wissen schon, das zarte Metallröhrchen mit Medikamentenbeschichtung) sind - siehe meine Internetseite zu diesem Thema!


Die Blutfette (genauer gesagt: das Cholesterin) müssen nach einem ACS unbedingt sehr tief gesenkt werden - das geht nur in einer Kombination von Diät und starken Cholesterinsenkern, den Statinen in hoher Dosis - ehrlich gesagt ist die Tablette der wichtigere Teil, aber natürlich sollten Sie auch Ihren Fettkonsum einschränken und eher Obst, Gemüse und überhaupt weniger essen - denn meist sind Herzpatienten auch übergewichtig, und da hilft nur Kalorienreduktion (und Bewegung, dazu kommen wir noch!). Eigentlich geht es bei der Cholesterinsenkung um das "böse" Cholesterin, das LDL (low density lipoprotein), und dieses muss nach einem ACS lebenslang unter 70mg gesenkt werden. Aus vielen Studien zur Sekundärprävention (das ist die Verhinderung eines zweiten Ereignisses) ist bekannt, dass man durch diese radikale Senkung des LDL (egal wie "schön" das Cholesterin vor der Behandlung war) Herzinfarkte verhindern kann. Die dazu verwendeten Medikamente sind die Statine Sortis und Crestor (nur wenige Patienten kommen mit dem Generikum Simvastatin, das man auch nicht höher als 40mg täglich dosieren soll, auf so niedrige Werte. Auf jeden Fall sollen Sie einige Wochen nach der Spitalsentlassung das LDL kontrollieren lassen, und die Dosis des Medikamentes muss gesteigert werden, wenn Sie nicht im Zielbereich sind! Lassen Sie sich nicht von den Messwerten für das "gute" Cholesterin (HDL, high density lipoprotein) verwirren, auch nicht vom Quotienten von gutem und schlechten Cholesterin, den viele Labors unverlangt ausrechnen - für Sie als Infarktpatienten geht es einfach darum, LDL unter 70 zu drücken!


Weitere Medikamente, die Sie nach einem ACS erhalten, sind Betablocker (zum Beispiel Concor/Bisoprolol, Nomexor/Nebivolol, Metoprolol...) und ACE-Hemmer (Lisinopril, Enalapril..). Auch das ist vielleicht etwas verwirrend, denn die meisten Patienten, die diese Medikamente erhalten, bekommen sie zur Blutdrucksenkung - und Sie haben vielleicht gar keinen hohen Blutdruck! Trotzdem sollen Sie diese Medikamente erhalten, denn aus Studien ist bekannt, dass sie das neuerliche Auftreten eines Infarktes reduzieren können (gilt für die Betablocker) oder das Auftreten einer Herzschwäche hintanhalten (die ACE-Hemmer). Hier muss Ihr Arzt die Dosis so anpassen, dass Sie nicht unter der Blutdrucksenkung zu stark leiden, aber anderseits die Dosis nicht so winzig wird, dass die erhoffte nützliche Wirkung verloren geht.


Manche andere Medikamente können noch hinzukommen - etwa weil man im Rahmen des ACS festgestellt hat, dass Sie auch Diabetiker sind - wenn sich dies auch nach der Akutphase bestätigt, müssen Sie auch zuckersenkende Medikamente erhalten, da der Diabetes Ihre Gefäße schädigt. Sollten Sie nach dem Infarkt und trotz der erwähnten ACE-Hemmer- und Betablockergabe noch einen erhöhten Blutdruck haben, muss auch dieser mit weiteren Medikamenten (sowie mit salzreduzierter Kost und körperlichem Training, wenn möglich auch mit Stressreduktion) bekämpft werden. Vielleicht besteht bei Ihnen auch nach der ACS noch eine stabile AP ( Angina pectoris - Beklemmungen am Herzen unter Belastung, aber im Gegensatz zur UA, der instabilen Angina, nicht so heftig und insbesondere mit Besserung bei körperlicher Ruhe) - auch dies muss dann medikamentös behandelt werden, wenn man sich nicht entschließt, dies durch eine neuerliche Stentimplantation zu beheben.

 
Es ist sehr wahrscheinlich, dass Sie sich in den Jahren vor dem Infarkt nicht mehr ausreichend körperlich betätigt haben - auch hier müssen Sie sich jetzt umorientieren! Natürlich können Sie nicht gleich in maximaler Trainingsintensität loslegen - in den Wochen bis zum Rehabaufenthalt (den ich Ihnen ja sehr ans Herz lege) genügen anfangs ganz gemütliche, später wenn es beschwerdefrei geht auch etwas flottere Spaziergänge. Im Rehabzentrum wird man Sie mittels einer Belastungsuntersuchung (Fahrradergometrie ) auf Ihre Belastungsfähigkeit testen, und Sie dann stufenweise in immer anspruchsvollere Trainingsgruppen einteilen, und auch darüber belehren, dass Sie dieses körperliche Training auch zu Hause auf Dauer fortführen sollen. Es gibt auch ambulante Rehabeinrichtungen der Kassen, die Ihnen das gleiche Service in Ihrer häuslichen Umgebung bieten. Sollten Sie aber weder stationär noch ambulant nachbetreut werden (wollen), gehen Sie bitte zu Ihrem Internisten (beispielsweise zu mir) und lassen Sie sich erstens beraten und zweitens "ergometrieren", also am Fahrradergometer in der Ordination testen. Der Internist kann Ihnen dann exakt sagen, was Sie sich derzeit zutrauen können/sollen und den weiteren Trainingsverlauf überwachen.

Auch die Frage der sexuellen Betätigung taucht hier meist auf - sie ist in den meisten Fällen leicht zu beantworten, nämlich mit ."no problem" (zumindest wenn Sie es ohne Beschwerden schaffen, zwei Stockwerke zu steigen - das entspricht so etwa der gleichen körperlichen Belastung). Es gibt lediglich Patienten, die vom ACS so geschockt sind, dass sie sich selbst auch in sexueller Beziehung nichts mehr zutrauen, oder zumindest vorübergehend in eine depressiveStimmungslage verfallen - hier muss der Internist genauer auf das Problem eingehen, eventuell auch Medikamente wie Viagra oder die ähnlich wirkenden Cialis und Levitra/Vivanza oder Antidepressiva verordnen (allerdings muss man bei Viagra und ähnlichen Tabletten darauf achten, sie nicht mit bestimmten gefäßerweiternden Mitteln wie beispielsweise Nitroglycerinpräparaten und anderen zu kombinieren, da könnte es zu lebensbedrohlichen Blutdruckabstürzen kommen - unbedingt mit dem Internisten darüber reden!). Erst im Jänner 2012 hat die Vereinigung amerikanischer Kardiologen zum Thema "Sex bei Herzerkrankungen" erstmals Leitlinien herausgegeben, was ab wann erlaubt ist (sehr viel, und schon bald nach einem gut vorbeigegangenem ACS) und was man beachten sollte - Sie können dies (auf Englisch) hier nachlesen.

Aus der gleichen Quelle stammt auch eine Sammlung von Leitlinien der AHA für das Vorgehen nach ACS, die Sie hier finden.  Auch die neuen Richtlinien der  European Society of Cardiology (ESC) betreffend die verlangte radikale Senkung des LDL-Cholesterins können Sie nachlesen, und zwar hier.

Da ich selbst Internist (Zusatzfach Kardiologie) mit allen Kassen in Wien bin, möchte ich Sie herzlich einladen, sich von mir nach einem Infarkt (bzw. nach einem ACS, oder wenn Sie aus anderem Grund, etwa wegen stabiler AP, einen Stent tragen), betreuen zu lassen. Vielleicht gefällt es Ihnen, dass Sie in meiner Einzelordination immer den gleichen Arzt antreffen, auch über Jahre hinweg, vielleicht gefällt Ihnen auch, dass Sie mit mir (wenn auch innerhalb der Grenzen des Krankenkassensystems, also nicht jedes Mal endlos lange) "normal" und ohne Zeitdruck reden können - Sie können es ja versuchen. Natürlich gibt es in Wien eine Anzahl weiterer an Kardiologie schwerpunktmäßig interessierter KollegInnen und auch praktischer Ärztinnen - jedenfalls sollten Sie nach einem ACS nicht einfach weiterleben wie bisher, sondern die erwähnte Umorientierung wirklich konsequent angehen, und das werden Sie allein, ohne ärztliche Begleitung, schwer schaffen. Nutzen Sie also alle Angebote, sei es Rehabzentrum, Hausarztbetreuung, und eben auch Begleitung durch einen Internisten/Kardiologen!

Ich habe in meiner Ordination speziell für Patienten wie Sie eine Koronarsprechstunde eingeführt, zu der Sie sich nicht nur telefonisch (Montag bis Donnerstag von 14 bis 17h unter 01/523 94 63) sondern auch über eine eigene Internetseite mit Online-Terminreservierung anmelden können - aber verwenden Sie die Online-Anmeldung bitte nur, wenn Sie schon einen Infarkt (ACS) und/oder einen Stent hatten (alle anderen Patienten werden ersucht, sich über das Telefon anzumelden)!

 

kathi

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